Wanneer het gaat over een systeemaanpak, bijvoorbeeld oplossingsgericht werken (hoofdstuk 22), vraagt men vaak naar effectmetingen. Dat is een begrijpelijke vraag. Daarom is het goed om naar die benaderingswijze te kijken.

Effectmeting
Bij een regelmatig proces kun je goed uit de voeten met een protocol. Zo’n protocol leent zich uitstekend voor effectmetingen. Als je weet wat erin gaat en je weet wat eruit komt, weet je iets over de kwaliteit van het protocol. Je meet dan het effect van de interventie. Een productieproces in een fabriek kan hiervan een voorbeeld zijn.

Bij stabiele omstandigheden geeft een effectmeting (met voor- en nameting) een goed beeld van de kwaliteit van de interventie

Feedback en aanpassen
In een dynamisch proces kunnen input, interventie, en output steeds veranderen door factoren van buitenaf (downward control). Dan is feedback [1] nodig om zicht te houden op de veranderingen in het proces. Zo kun je de effecten van de veranderende factoren verwerken. Wanneer je hier iets over de kwaliteit van de interventie wilt weten, is een voor- en een nameting niet voldoende, want de uitkomsten worden niet alleen veroorzaakt door de interventie, maar ook door veel andere factoren. En door de kwaliteit van de feedback. Hoe groter de veranderlijkheid, hoe belangrijker de feedback. Denk bijvoorbeeld aan autonavigatie of een psychotherapie-behandeling.

Wanneer er veel onvoorspelbare factoren zijn, wordt het succes van het totale proces niet alleen bepaald door de kwaliteit van de interventie, maar ook door de kwaliteit van de feedback.

Er zijn veel vormen van feedback: in navigatiesystemen, cybernetica, in de endocrinologie, in de sociologie, bij robotica en kunstmatige intelligentie. Het wordt gebruikt in thermostaten en in pacemakers. Wanneer een proces een hoge mate van onzekerheid heeft lijkt feedback dus vanzelfsprekend. Toch is het nog niet overal gebruikelijk. Hoe vaak worden niet protocollen, richtlijnen en standaarden uitgevoerd zonder goede feedback?

Feedback is de informatie die je terugkrijgt uit de omgeving. Feedback zegt iets over downward control.

‘Best practice’
In de psychotherapie, een vakgebied bij uitstek waar onzekerheid een rol speelt, maakt men veel gebruik van behandelprotocollen die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek. Maar lang niet altijd wordt gebruik gemaakt van feedback. Evidence-based practice (behandeling gebaseerd op wetenschappelijk bewijs) of best practice (algemeen geaccepteerd als beter dan alternatieven) moet zorgen voor het beste resultaat.

Stel je bent trainer van een jonge talentvolle wielrenner en je moet hem of haar voorbereiden op het komende wereldkampioenschap. Je bent groot voorstander van een wetenschappelijke benadering. Je gaat voor best practice en je hebt alle data verzameld van de laatste wereldkampioen. Je kiest voor hetzelfde trainingsschema, dezelfde voeding, dezelfde fiets en dezelfde wedstrijdtactiek. Dat zou dan tot het beste resultaat moeten leiden. Maar wat als het wielertalent een andere bouw heeft, als de wedstrijd over een ander parcours gaat en als de eigen wielerploeg én de concurrentie anders is?

Feedback inbouwen
Werkwijzen voor onderwerpen waarbij grillige factoren spelen, zoals in de psychotherapie, zouden feedback ingebouwd moeten hebben. Miller en Duncan [2] hebben veel gedaan voor de ontwikkeling van feedback in de psychotherapie. Zij hebben instrumenten ontwikkeld, schaalvragen, waarbij patiënten op een schaal van 0 tot 10 kunnen aangeven hoe het met hen gaat en in welke mate de aanpak past. Door bij elke behandelafspraak te vragen hoe het gaat kun je vooruitgang, stilstand, of achteruitgang meten. Het mooie van schaalvragen is dat ze complexe zaken eenvoudig maken. Een schaalvraag kan bijvoorbeeld gaan over ‘een beter leven’. Ze informeren rechtstreeks naar de emergente eigenschappen, en niet naar de onderdelen. Ze vragen naar de muziek, en niet naar de componenten van de radio. Ze informeren naar de cake, en niet naar de eieren, bloem of boter. Met schaalvragen kun je uiteraard verschillende dingen meten. Je kunt ook feedback vragen over de rol van de behandelaar. In hun artikel Supershrinks [3] (over succesvolle psychotherapeuten) beschrijven Miller, Hubble en Duncan dat het succes van de meest effectieve therapeuten voor een groot deel wordt verklaard doordat ze feedback vragen. Een bijkomend effect is dat patiënten/cliënten hiermee tot co-expert worden gemaakt en er een meer gelijkwaardige relatie ontstaat. Ze krijgen erkenning als expert op het gebied van hun eigen leven.

Zorgverzekeraar hebben een verantwoordelijkheid voor het doelmatig inzetten van de middelen voor hun verzekerden. In Nederland is het momenteel gebruikelijk om bij behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) uitkomstmetingen, routine outcome monitoring (ROM) [4], te vragen. Helaas worden deze vooral gebruikt voor benchmarking: het vergelijken van een behandelprotocol met andere protocollen, of het vergelijken van een ggz-instelling met andere ggz-instellingen. Daarbij is het de bedoeling om te komen tot een best practice. Het systematisch inzetten van feedback om het lopende behandelproces bij te sturen wordt nog weinig gedaan. Het wordt in ieder geval (nog) niet gevraagd door de zorgverzekeraars. Je kunt je afvragen wat nuttiger is bij zo veel onzekerheid als in een psychotherapie-proces: het beste protocol (figuur 1), of het beste feedback-systeem (figuur 2).

Voorkom dat je met de verkeerde fiets in de verkeerde wedstrijd komt.

Een best practice protocol voor een uniek en veranderlijk proces? Dat is met zichzelf in tegenspraak. Doorlopende feedback en flexibiliteit, voortdurend reageren en aanpassen, geeft volgens Miller, Hubble en Duncan betere resultaten.

Wie bepaalt wat de beste aanpak is?
Oplossingsgerichte behandelaars kiezen voor de houding van ‘niet weten’. Zij stellen vragen aan hun cliënten/patiënten over wat hun doel is, wat hun competenties zijn, hoe hun omstandigheden zijn, wie of wat nuttig kan zijn om vooruit te komen, en wat volgende tekenen van vooruitgang, of volgende stapjes zijn om dat doel te bereiken. Behandelaars zien het als hun taak om de juiste oplossingsgerichte vragen te stellen om daarmee de nieuwsgierigheid van de client naar zijn eigen antwoorden te optimaliseren en zoveel als mogelijk is positieve bekrachtiging te geven van alles wat werkt in het leven van de cliënt (hoofdstuk 22). Deze houding van de behandelaars is zo gek nog niet als je denkt aan wat we beschreven in hoofdstuk 15 over waarnemer en werkelijkheid. Het zijn de personen die willen en kunnen veranderen die kunnen beoordelen hoe dat het beste gaat en of de gekozen aanpak past.

Twee paradigma’s, ook in taalgebruik
Er bestaat wetenschap die zich bezighoudt met kennisverwerving, en er is toegepaste wetenschap die aan innovatie doet. Het verschil zit hem ook hier weer in kijken naar toestanden versus een focus op ontwikkeling en vernieuwing. In 2019 deed de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie, ZonMw, een oproep om te komen tot een nieuw design voor onderzoek (in de huisartsenzorg) [5]. Als betere zorg (zorginnovatie) het doel is zou je de aandacht kunnen richten op het verbeteren van een lopend behandeltraject. Dit gaat dan over het bijsturen van de aanpak met behulp van feedback. Hoe meet je of er in het individuele traject vooruitgang, stilstand of achteruitgang is? Hoe krijg je een lopend proces een punt hoger? Hoe wordt de aanpak of de samenwerkingsrelatie nog beter, zelfs wanneer er vooruitgang is? Wat is effectieve feedback?
Conventies in terminologie kunnen hierbij in de weg zitten. Zolang we vooral in analytische termen communiceren blijven we in de hoek van de analyse zitten. Klasien Horstman, hoogleraar filosofie van de gezondheidszorg zegt het zo (over preventie):

“Laten we beginnen te erkennen dat we niet weten hoe het allemaal precies moet. En stoppen met het concept van een ‘interventie’, dat woord betekent ‘vijandige overname’ en dat is het vaak ook. Die moeten allemaal snel effectief zijn, magic bullets, terwijl iedereen weet dat context, ook een lastig woord, alles uitmaakt. Veel professionele praktijken gaan stuk door maakbaarheidsillusies,…. “ [6]

Termen als onderzoek, interventie, effectmeting, protocol, indicator, …. ze zuigen ons in de richting van het analytisch denken. Daarmee maak je het moeilijker om daarnaast ook anders te denken. Hoe realiseer je de beste vooruitgang? Wat werkt op dit moment, bij deze persoon, in deze context? Wanneer sprake is van een hoge mate van complexiteit en dynamiek kan bijsturen nuttiger zijn dan berekenen. Je kunt uiteraard ook beide doen.